산재 요양급여와 휴업급여, 치료비와 생활비로 나뉘는 보상

업무 중에 다치면 두 종류의 돈이 한꺼번에 문제가 됩니다. 병원에 낼 치료비와, 일을 쉬는 동안 끊기는 임금입니다. 산재보험은 이 둘을 한 덩어리로 보상하지 않고 요양급여와 휴업급여라는 별개의 급여로 나눠 다룹니다. 나뉘어 있으니 지급 요건도 각각 걸리고, 한쪽이 나와도 다른 쪽은 나오지 않는 경우가 생깁니다. 두 급여가 어디까지 책임지고 어디서 멈추는지 순서대로 따라가 보겠습니다.

1. 치료비와 생활비로 나뉜 이유

두 급여는 성격이 다르니 금액이 나오는 자리도 다릅니다.

요양급여: 치료에 든 실제 진료 비용, 임금과 무관
휴업급여: 일하지 못한 기간의 소득 보전, 평균임금에서 산정

요양급여 금액에는 그 사람의 임금이 얼마였는지가 영향을 주지 않고, 휴업급여 금액에는 진료비가 얼마였는지가 영향을 주지 않습니다.

같은 재해를 입고도 한 사람은 요양급여만 받고 다른 사람은 두 급여를 함께 받는 일이 생기는 것은 이 때문입니다. 치료는 받았지만 근무를 계속했다면 메워야 할 임금 공백 자체가 없습니다.

두 급여를 함께 받는 동안에도 서로의 금액을 깎지 않습니다. 진료비가 많이 들었다고 휴업급여가 줄어들거나, 휴업급여를 받는다고 진료비 일부를 떠안는 구조가 아닙니다.

둘로 나뉜 배경에는 사용자의 재해보상 책임이 있습니다. 근로기준법은 업무상 재해에 대해 사용자가 요양보상과 휴업보상을 각각 하도록 정해 두었고, 같은 사유로 산재보험 급여가 지급되면 그 한도에서 사용자는 보상 책임을 면합니다. 두 급여의 이름이 사용자 책임의 두 항목과 그대로 짝을 이루는 이유입니다.

2. 요양급여가 대는 비용의 범위

요양급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 지급합니다. 법이 정한 범위는 다음과 같습니다.

진찰 및 검사
약제 또는 진료재료와 의지 그 밖의 보조기의 지급
처치, 수술, 그 밖의 치료
재활치료
입원
간호 및 간병
이송

이 범위에 들어가는 비용은 근로복지공단이 의료기관에 지급하므로, 재해를 입은 사람이 창구에서 따로 부담할 몫이 남지 않습니다. 정해진 비율을 본인이 내는 건강보험의 방식과 다른 지점입니다.

다만 병원에서 청구하는 모든 항목을 덮어 주지는 않습니다. 요양급여의 범위와 비용 산정 기준은 고용노동부령이 정하고 있어서, 그 기준 밖의 진료를 받으면 그 부분은 본인 부담으로 남습니다.

문턱도 하나 있습니다. 부상이나 질병이 3일 이내의 요양으로 나을 수 있는 경우에는 요양급여를 지급하지 않습니다. 가벼운 상처까지 산재보험이 다루지는 않는다는 뜻이며, 이 구간에서는 근로기준법에 따른 사용자의 재해보상 책임이 남습니다.

3. 요양급여를 받는 두 가지 방식

요양급여는 현금을 먼저 받아 치료비에 쓰는 급여가 아닙니다. 원칙은 산재보험 의료기관에서 치료라는 형태로 받는 것이고, 현금으로 받는 길은 예외로 열려 있습니다.

산재보험 의료기관에서 받는 경우

지급 형태: 치료 자체를 제공받는 현물
비용 흐름: 공단이 의료기관에 지급
본인 절차: 요양급여 신청서를 공단에 제출

요양비로 돌려받는 경우

지급 형태: 본인이 낸 비용을 돌려받는 현금
비용 흐름: 공단이 재해를 입은 사람에게 지급
본인 절차: 부득이한 사유를 밝혀 요양비 청구

응급 상황이라 지정되지 않은 병원으로 옮겨진 경우처럼, 산재보험 의료기관에서 치료받을 수 없었던 사정이 있을 때 두 번째 길이 열립니다. 더 편하다는 이유로 골라 쓸 수 있는 방식은 아닙니다.

신청은 재해를 입은 사람이 하는 것이 원칙이지만, 치료 중이라 직접 움직이기 어려운 경우가 많습니다. 그래서 산재보험 의료기관이 신청을 대신할 수 있는 절차가 함께 마련돼 있습니다.

4. 휴업급여가 메우는 임금 공백

휴업급여는 요양 때문에 취업하지 못한 기간에 대해 지급합니다. 하루치 금액은 그 사람의 평균임금에서 나옵니다.

휴업급여 1일당 지급액 = 평균임금 × 70 ÷ 100

임금 전액이 아니라 그 일부만 채우는 구조입니다. 평균임금은 근로기준법이 정한 방식으로 산정하므로 월급을 30으로 나눈 값과 정확히 같지는 않습니다.

평균임금은 재해 당시의 값에 못 박혀 있지도 않습니다. 요양이 길어지면 전체 근로자의 임금 평균액이 오르내린 비율만큼 평균임금을 증감해 다시 산정하므로, 여러 해에 걸친 요양에서는 처음 산정한 금액이 그대로 유지되지 않습니다.

여기에도 3일이 걸립니다. 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 휴업급여를 지급하지 않습니다. 요양급여 쪽의 3일과 문구는 닮았지만 세는 대상이 다릅니다. 요양급여는 나을 때까지 걸리는 요양 기간을 보고, 휴업급여는 일하지 못한 기간을 봅니다.

임금이 아주 높았던 경우에는 위쪽에도 선이 있습니다. 보험급여를 산정할 때 평균임금이 최고 보상기준 금액을 넘으면 그 금액을 평균임금으로 보므로, 그 선 위의 임금은 지급액에 반영되지 않습니다. 최고 보상기준 금액은 해마다 고시로 정해집니다.

5. 낮은 쪽을 받치는 네 단계

아래쪽에는 선이 하나가 아니라 여러 겹으로 놓여 있습니다. 임금이 낮을수록 100분의 70만으로는 생활이 유지되지 않기 때문입니다.

평균임금의 70퍼센트로 하루치 금액을 산정합니다.
그 금액이 최저 보상기준 금액의 80퍼센트 이하이면 비율을 90퍼센트로 올립니다.
올린 금액이 최저 보상기준 금액의 80퍼센트를 넘으면 그 80퍼센트로 맞춥니다.
여기까지 나온 금액이 최저임금액보다 적으면 최저임금액을 지급합니다.

두 번째와 세 번째 단계는 방향이 반대입니다. 낮은 임금을 끌어올리되 그 보정이 지나치게 커지지 않도록 일정 선에서 다시 눌러 주는 장치입니다.

마지막 단계는 성격이 또 다릅니다. 최저 보상기준 금액 자체가 최저임금액에 미치지 못하는 해에는 최저임금액이 그 자리를 대신하므로, 실질적인 바닥은 최저임금이 정하게 됩니다.

이 보정은 임금이 낮았던 사람에게만 작동합니다. 평균임금이 충분히 높은 구간에서는 앞의 70퍼센트가 그대로 적용되고 별도의 조정이 붙지 않습니다.

6. 요양 중 취업과 61세 이후의 조정

요양을 받는 동안 일을 전혀 못 하는 것은 아닙니다. 상태가 나아져 일부라도 취업하면 휴업급여의 계산 방식이 바뀝니다.

부분휴업급여 1일당 지급액 = (취업한 날의 평균임금 – 취업한 날의 임금) × 80 ÷ 100

일한 날에 받은 임금만큼을 평균임금에서 뺀 다음 그 차액을 기준으로 지급합니다. 일해서 번 돈이 휴업급여를 그대로 상쇄해 버리지 않도록, 요양과 복귀를 한 번에 결정하지 않아도 되게 만든 장치입니다.

이 계산은 취업한 날에만 적용됩니다. 취업하지 않은 날은 원래의 휴업급여로 계산하므로, 주에 며칠만 나가는 형태라면 한 달 안에서 두 방식이 섞이게 됩니다.

나이에 따른 조정도 있습니다. 61세가 된 이후부터는 법이 정한 기준에 따라 휴업급여가 줄어듭니다. 근로에서 나오는 소득을 대체하는 급여이므로, 은퇴 시기에 가까워질수록 대체 비중을 낮추는 구조입니다.

요양 기간에는 신분에 관한 보호도 함께 걸립니다. 근로기준법은 업무상 부상이나 질병의 요양을 위해 휴업한 기간과 그 후 30일 동안은 해고하지 못하도록 정하고 있습니다. 휴업급여가 소득을 메우는 동안 돌아갈 자리까지 사라지지는 않게 하려는 조항입니다.

7. 2년을 넘긴 요양과 청구 기한

요양이 길어지면 휴업급여가 다른 급여로 넘어갑니다. 요양을 시작한 지 2년이 지난 뒤에도 부상이나 질병이 낫지 않고, 중증요양상태 등급에 해당하며, 그 요양 때문에 취업하지 못한 상태가 이어지면 휴업급여 대신 상병보상연금을 받습니다.

바뀌는 것은 이름만이 아닙니다. 휴업급여는 일하지 못한 날짜를 세어 지급하지만, 상병보상연금은 중증요양상태 등급에 따라 정해진 일수를 기준으로 산정합니다. 오래 낫지 않는 상태를 날짜 단위로 계속 확인하는 대신 등급으로 다루는 방식입니다.

치료가 끝난 뒤에도 남는 문제는 또 다른 급여가 이어받습니다. 상시 간병이 필요한 상태가 계속되면 간병급여가, 치유된 뒤 몸에 장해가 남으면 장해급여가 따로 판단됩니다. 요양급여와 휴업급여는 치료가 진행되는 동안의 두 축이고, 그 이후는 다른 이름의 급여가 맡습니다.

청구에도 기한이 있습니다. 요양급여와 휴업급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. 휴업급여는 기간마다 발생하는 급여여서 시효도 그 기간분마다 따로 진행되므로, 오래 미뤄 두면 앞쪽 기간분부터 하나씩 사라집니다.

치료비가 처리됐다고 임금 공백까지 메워지는 것은 아니고, 임금이 들어왔다고 진료비가 정리되는 것도 아닙니다. 두 급여는 각자의 요건으로 따로 판단되므로, 한쪽이 나왔다는 사실만으로 다른 쪽이 해결됐다고 볼 수 없습니다.